Статья 'Особенности когнитивной и эмоциональной сферы внутренней картины болезни пациентов с неврологической патологией' - журнал 'Психология и Психотехника' - NotaBene.ru
по
Меню журнала
> Архив номеров > Рубрики > О журнале > Авторы > Требования к статьям > Порядок рецензирования статей > Ретракция статей > Этические принципы > Политика открытого доступа > Оплата за публикации в открытом доступе > Online First Pre-Publication > Политика авторских прав и лицензий > Политика цифрового хранения публикации > Политика идентификации статей > Политика проверки на плагиат
Журналы индексируются
Реквизиты журнала
Публикация за 72 часа - теперь это реальность!
При необходимости издательство предоставляет авторам услугу сверхсрочной полноценной публикации. Уже через 72 часа статья появляется в числе опубликованных на сайте издательства с DOI и номерами страниц.
По первому требованию предоставляем все подтверждающие публикацию документы!
ГЛАВНАЯ > Вернуться к содержанию
Психология и Психотехника
Правильная ссылка на статью:

Особенности когнитивной и эмоциональной сферы внутренней картины болезни пациентов с неврологической патологией

Мещерякова Эмма Ивановна

доктор психологических наук

профессор, кафедра генетической и клинической психологии, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Национальный исследовательский Томский государственный университет»

634050, Россия, Томская область, г. Томск, ул. Ленина, 36

Meshcheryakova Emma Ivanovna

Doctor of Psychology

Professor of the Department of Genetic and Clinical Psychology at National Research Tomsk State University

634050, Russia, Tomskaya oblast', g. Tomsk, ul. Lenina, 36

mei22@mail.ru
Обуховская Виктория Борисовна

ассистент, кафедра фундаментальной психологии и поведенческой медицины, эксперт Центра бережливых технологий в здравоохранении, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, младший научный сотрудник, лаборатория "Психология здоровья", Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Национальный исследовательский Томский государственный университет»,

634050, Россия, Томская область, г. Томск, Московский тракт, 2

Obukhovskaya Viktoria Borisovna

Assistant of the Department of Fundamental Psychology and Behavioral Medicine, expert at Center for Lean Technology in Health Care, Siberian State Medical University under the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, senior reseracher at Psychology of Health Laboratory, National Research Tomsk State University

634050, Russia, Tomskaya oblast', g. Tomsk, Moskovskii trakt, 2

diada1991@gmail.com
Другие публикации этого автора
 

 
Катаева Надежда Григорьевна

доктор медицинских наук

профессор, кафедра неврологии и нейрохирургии, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

634050, Россия, Томская область, г. Томск, ул. Московский Тракт, 2

Kataeva Nadezhda Grigor'evna

Doctor of Medicine

Professor of the Department of Neuroscience and Neurosurgery at Siberian State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

634050, Russia, Tomskaya oblast', g. Tomsk, ul. Moskovskii Trakt, 2

nadi-51@yandex.ru
Корнетов Александр Николаевич

доктор медицинских наук

заведующий кафедрой фундаментальной психологии и поведенческой медицины, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

634050, Россия, Томская область, г. Томск, ул. Московский Тракт, 2

Kornetov Aleksandr Nikolaevich

Doctor of Medicine

Head of the Department of Fundamental Psychology and Behavioral Medicine at Siberian State Medical University under the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

634050, Russia, Tomskaya oblast', g. Tomsk, ul. Moskovskii Trakt, 2

kornetov@mail.tomsknet.ru

DOI:

10.7256/2454-0722.2018.3.25901

Дата направления статьи в редакцию:

31-03-2018


Дата публикации:

28-08-2018


Аннотация.

Предметом исследования являются особенности когнитивной и эмоциональной сферы внутренней картины болезни пациентов с неврологической патологией. Объектом исследования выступают структурные элементы внутренней картины болезни, представленные в характеристиках аффективной сферы (отношение к болезни, наличие тревожных и депрессивных симптомов) и когнитивной сферы (отношение к болезни, базисные когнитивные представления о болезни) пациентов с неврологической патологией (на примере пациентов с болезнью Паркинсона (G20), рассеянным склерозом (G35), остеохондрозом позвоночника (M42), последствиями инсульта (I67), головокружением и нарушением устойчивости (R42)). Используются следующие методы и методики: анамнестический метод, батарея психодиагностических методик («Тип отношения к болезни», «Опросник когнитивных представлений о болезни», «Госпитальная шкала тревоги и депрессии»), методы математической статистики. Определены особенности когнитивной и эмоциональной сферы внутренней картины болезни каждой нозологической группы. Обнаружено неоднозначное сочетание типов отношения к болезни у представленных клинических групп (преобладают эргопатический, анозогнозический и тревожный типы); наличие различных базисных когнитивных стратегий с преобладанием стратегии «восприятия преимуществ болезни»; различия в выраженности уровня (клинического и субклинического) тревоги и депрессии. Выявлено, что изменения, связанные с наличием неврологической патологии, наиболее ярко проявляются в особенностях когнитивной и эмоциональной сферы ВКБ пациентов, что имеет важное значение для клинико-психологической работы с пациентами.

Ключевые слова: отношение к заболеванию, внутренняя картина болезни, базисные представления, тревога, депрессия, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, остеохондроз позвоночника, последствия инсульта, головокружение и неустойчивость

Исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ в рамках научного проекта № 18-313-00195 мол_а.

Abstract.

The subject of the research is the features of the cognition and affection in the internal picture of the disease of patients with neurological disorders. The object of the research is the structural elements of the internal picture of the disease as it is presented in the characteristics of the affective sphere (attitude to the disease, presence of anxiety and depressive symptoms) and cognitive sphere (attitude to the disease, basic cognitive ideas about the disease) of patients with neurological pathology (based on the the example of patients with Parkinson's disease (G20), multiple sclerosis (G35), spinal osteochondrosis (M42), consequences of a stroke (I67), dizziness and instability (R42)). The following methods and techniques are used: anamnestic survey,  set of psychodiagnostic methods ("Type of attitude to the disease", "Questionnaire of cognitive ideas about the disease", "Hospital anxiety and depression scale") and methods of mathematical statistics. The features of the cognitive and emotional spheres in the internal picture of the disease of each nosological group are determined. An ambiguous combination of types of attitude towards the disease was found in the presented clinical groups (ergopathic, anosognosic and anxious types prevail); the presence of various basic cognitive strategies with a predominance of the strategy of “perception of the benefits of the disease”; differences in the severity of (clinical and subclinical) anxiety and depression. It has been revealed that the changes associated with the presence of neurological pathology are most clearly manifested in the features of the cognitive and emotional sphere of ICD patients, which is important for the clinical and psychological work with patients. 

Keywords:

multiple sclerosis, Parkinson's disease, depression, anxiety, basic concepts, spinal osteochondrosis, internal picture of the disease, disease attitude, effects of stroke, dizziness and instability

Актуальность изучения когнитивной и эмоциональной сферы   внутренней картины болезни (ВКБ) имеет важное значение в лечении наиболее распространенных заболеваний, в том числе у больных с неврологической патологией, которая влечет за собой инвалидизацию, утрату трудоспособности, тяжелые соматические, социальные и психологические последствия для больного и его окружения. По данным ООН, каждый шестой житель нашей планеты страдает от неврологических заболеваний [7], и, кроме того, специалисты утверждают, что среди обращающихся в клиники пациентов все больше людей среднего и даже молодого возраста [16]. Такие заболевания, как болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, остеохондроз позвоночника, последствия инсульта, головокружение и нарушение устойчивости, названия которых раньше были знакомы только узким специалистам, сегодня уже широко известны. О широкой распространенности и социальной значимости патологии нервной системы свидетельствуют данные статистики ВОЗ – ежегодно около 9,5 млн. людей умирают вследствие различных нервных болезней [6].

Влияние заболевания на психику человека имеет многоаспектный характер. Его изучение необходимо для понимания этиологии заболевания, актуального состояния пациента, выбора соответствующей тактики общения в диаде «врач-пациент», поиска оптимальных стратегий коррекции деструктивных форм реакции человека на болезнь. Любое заболевание, даже если оно не сопровождается разрушительными изменениями мозговой деятельности, меняет психику больного вследствие появления отсутствовавших до заболевания форм поведения, новых для человека эмоций и переживаний, связанных с болезнью. Неврологическая патология существенно изменяет социальные и психологические условия жизнеосуществления личности: изменяются возможности в осуществлении тех или иных видов деятельности, ограничиваются контакты с окружающими или, наоборот, появляется необходимость взаимодействия с новым социальным окружением (персоналом медицинских учреждений или такими же больными), корректируется видение своего места в жизни.

Диагноз имеет чрезвычайное по силе и продолжительности психотравмирующее влияние на личность, однако в научной литературе проблеме исследования особенностей когнитивной и эмоциональной сферы ВКБ пациентов с неврологической патологией уделяется недостаточное внимание. Имеются отдельные исследования, посвященные, в основном, изучению ВКБ у постинсультных больных [12], пациентов с последствиями политравмы [14], болезнью Паркинсона [2], болезнью Альцгеймера [15], эпилепсией [4] и др. Зачастую имеющиеся данные носят противоречивые сведения об особенностях реакции на болезнь пациентов с неврологической патологией.

Углубление знаний о психологической стороне заболеваний в теории и практике медицины и психологии привело к появлению множества различных подходов, раскрывающих структуру феномена реакции на болезнь. История изучения ВКБ (понятие, введенное в научное обращение А. Р.Лурия в 1935 г. [9]) демонстрирует сложный процесс понимания и поэтапного развития учения о ней, которое началось во второй половине XIX в. и продолжается в настоящее время. Сегодня представителями психологической науки изучены сущность ВКБ [10], типы реакций на заболевание [5, 8], структурные компоненты ВКБ [11], факторы, влияющие на формирование ВКБ [1, 5] и др.

Представленная в данном исследовании иерархическая модель ВКБ основана на концепции В.Н. Мясищева, согласно которой личность рассматривается как система отношений [10]. Это обусловливает необходимость выявления типов отношения к болезни пациентов с неврологической патологией, что позволит отразить различные аспекты субъективного переживания собственного состояния и заболевания. Особенно актуальным представляется здесь изучение особенностей эмоциональной и  когнитивной сферы ВКБ, поскольку при неврологической патологии наибольший «урон» приходится именно на эти сферы.

Целью исследования является определение особенностей когнитивной и эмоциональной сферы ВКБ – типа отношения к болезни, базисных когнитивных представлений о болезни, состояния тревоги и депрессии – пациентов с неврологической патологией. Предполагается, что особенности когнитивной и эмоциональной сферы ВКБ пациентов различных нозологических групп обусловлены различиями в сочетаниях перечисленных компонентов ВКБ и свидетельствуют о неоднозначности влияния неврологической патологии на эмоциональную и когнитивную сферы личности больного.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование осуществлялось на базе факультетских клиник ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России. Общий объем выборки исследования составил 100 испытуемых, средний возраст которых составил 64±2,1 года,  что соответствует пожилому возрасту в соответствии с периодизацией Всемирной организации здравоохранения.   Формирование экспериментальных групп осуществлялось по наличию неврологической патологии: пациенты с болезнью Паркинсона (G20) (20 человек); испытуемые с рассеянным склерозом (G35) (20 человек);  испытуемые с остеохондрозом позвоночника (M42) (20 человек); испытуемые с последствиями инсульта (I69) (20 человек); испытуемые с головокружением и нарушением устойчивости (R42) (20 человек). Обследование осуществлялось на основании информированного согласия в индивидуальной форме.  Распределение испытуемых по половому признаку: 48 мужчин и 52 женщины.

Методами исследования являлись: анамнестический метод, батарея психодиагностических методик – методика «Тип отношения к болезни» (ТОБОЛ) Л.И. Вассермана, А.Я. Вукса, Б.В. Иовлева, Э.Б. Карповой (1987), позволяющая определить типы отношения к болезни [3]; «Опросник когнитивных представлений о болезни» A. Evers, F. Kraaimaat в адаптации Н.А. Сирота, Д.В. Московченко (2014), предназначенный для исследования базисных представлений о болезни [13]; опросник «Госпитальная шкала тревоги и депрессии» A.S.Zigmond, R.P.Snaith («HospitalAnxiety&DepressionScale», HADS) в адаптации М.Ю.Дробижева (1993) для оценки тяжести депрессии и тревоги в условиях общемедицинской практики [17], – методы математической статистики (расчеты производились в программе IBM SPSS Statistics 21.0). Рассчитывались показатели описательной статистики: абсолютные и относительные частоты, медиану (Ме), стандартное отклонение (σ). Для установления значимости различий между исследуемыми признаками в пяти группах использовали непараметрический критерий – Н-критерий Крускала-Уоллиса. В случае, когда при множественном сопоставлении групп с использованием данного критерия достоверные различия между какой-либо конкретной парой (или парами) признаков оказывались стертыми, проводили попарные сравнения с использованием U-критерия Манна-Уитни. Если значения, полученные по конкретному исследуемому признаку, попадали в область значимых (достоверных) отличий с вероятностью ошибки р≤0,05, принимали гипотезу о наличии достоверных различий между группами по данному признаку.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование особенностей ВКБ включало рассмотрение структурных элементов ВКБ, представленных в характеристиках аффективной сферы (отношение к болезни, наличие тревожных и депрессивных симптомов) и когнитивной сферы (отношение к болезни, базисные представления о болезни) пациентов с неврологической патологией.

На первоначальном этапе с помощью методики «Тип отношения к болезни» (ТОБОЛ) были определены типы отношения к болезни между группами пациентов с неврологической патологией (болезнь Паркинсона (БП), рассеянный склероз (РС), остеохондроз позвоночника (ОП), последствия инсульта (ПИ), головокружение и нарушение устойчивости (ГиНУ)). Также рассчитывали медиану и стандартное отклонение с целью описания групп по исследуемым признакам и выделения среди них наиболее выраженных. Проанализируем полученные в результате статистических расчетов данные. Результаты статистических расчетов, полученные  с помощью применения H-критерия Крускала-Уоллиса, представлены в таблице 1.

Таблица 1

Различия между группами по типам реакции на болезнь, баллы

Типы реакции

на болезнь

Группы

Значимость различий, р

БП

РС

ОП

ПИ

ГиНУ

Ме

σ

Ме

σ

Ме

σ

Ме

σ

Ме

σ

1. Гармо-ничный

6,5

3,0

10,0

3,7

8,0

3,3

7,0

2,9

9,5

3,6

0,266

2. Эргопати-ческий

2,5

2,6

6,0

5,2

6,0

2,9

5,0

2,6

6,5

3,2

0,033*

3. Анозогно

зический

0,0

4,2

9,5

6,8

10,0

7,5

3,5

3,4

4,0

3,7

0,011*

4. Тревож-ный

12,5

5,6

5,5

4,2

4,0

4,3

12,0

6,6

9,0

4,8

0,002**

5. Ипохон-

дрический

6,5

5,1

2,0

4,1

4,0

8,2

15,0

6,1

6,0

4,8

0,049*

6. Неврасте

нический

8,5

6,1

4,0

6,6

3,0

6,4

6,0

5,1

10,0

6,2

0,078

7. Меланхо-

лический

1,5

2,4

0,0

3,7

1,5

4,6

4,0

3,1

2,5

3,8

0,439

8. Апати-ческий

10,0

5,9

5,0

5,5

4,0

3,2

1,0

2,1

2,0

4,8

0,010**

9. Сензитив-ный

2,5

6,2

3,5

5,8

3,5

3,9

5,5

3,1

4,0

2,8

0,760

10. Эгоцент-

рический

2,0

4,4

4,5

6,5

1,0

2,5

2,0

2,3

11,0

6,3

0,009**

11. Парано-

йяльный

2,0

4,2

2,5

5,8

6,0

6,3

1,0

3,8

3,0

2,1

0,242

12. Дисфори-ческий

2,5

5,1

5,0

3,6

6,0

4,3

5,5

5,4

4,5

2,6

0,469

Примечания: Ме - медиана; σ - стандартное отклонение; * - статистически достоверное различие на уровне значимости р<0,05, ** - статистически достоверное различие на уровне значимости р<0,01; БП – пациенты с болезнью Паркинсона; РС – больные рассеянным склерозом; ОП – больные остеохондрозом позвоночника; ПИ – пациенты с последствиями инсульта; ГиНУ – пациенты с головокружениями и нарушением устойчивости.

Представленные в таблице 1 результаты свидетельствуют о том, что:

- гармоничный тип отношения к болезни имеет большие балльные значения в группах больных с рассеянным склерозом и головокружениями, тем не менее мы не можем говорить о наличии данного типа реагирования у испытуемых в "чистом" виде, т.к. он встречался только в сочетании с другими типами;

- эргопатический тип имеет наибольшую выраженность в группах больных рассеянным склерозом, остеохондрозом позвоночника и головокружениями;

- анозогнозический тип в большей степени выражен также у больных рассеянным склерозом и остеохондрозом позвоночника;

- тревожный тип характерен в большей степени пациентам с болезнью Паркинсона и с последствиями инсульта;

- ипохондрический тип также имеет наивысшие значения в группе больных с последствиями инсульта;

- неврастенический тип более выражен у пациентов с болезнью Паркинсона и головокружениями;

- меланхолический тип, несмотря на наименьшие значения во всех группах в сравнении с другими типами, более выражен в группе больных с последствиями инсульта;

- апатический тип характерен в большей степени испытуемым с болезнью Паркинсона;

- сензитивный тип находится приблизительно на одном уровне во всех группах, но наиболее выражен в группе больных с последствиями инсульта;

- эгоцентриеческий тип имеет наивысшую выраженность в группе больных с головокружениями;

- паранойяльный тип более всего выражен в группе больных остеохондрозом позвоночника;

- дисфорический тип в большей степени присущ больным с остеохондрозом позвоночника и последствиями инсульта.

Обнаружено, что пациенты с РС, ОП и ГиНУ, с одной стороны, проявляют избирательное отношение к лечению, с другой же стороны, стремятся продолжить активную деятельность в прежнем качестве, что является попыткой приспособится к имеющемуся заболеванию (эргопатическое отношение). В результате исследования было выявлено, что отрицание как самого факта болезни, так и её последствий  в большей степени проявляется и достоверно различно у пациентов с РС  и ОП (анозогнозическое отношение), когда как группа с ГиНУ склонна под маской «принятия» выставлять заболевание напоказ с целью вызвать сочувствие у окружающих (эгоцентрическое отношение). Полученные данные позволяют определить наличие тревожного отношения у пациентов с БП и ПИ. Когнитивными и эмоциональными характеристиками подобного отношения являются  угнетенность настроения и психических процессов, мнительность и постоянное беспокойство о неблагоприятном течении заболевания. Однако статистически значимые различия свидетельствуют о том, что у  больных с  ПИ наряду с объективными данными выражен интерес к субъективным ощущениям (ипохондрическое отношение), а больные с БП проявляют безразличие к исходу лечения и судьбе в целом (апатическое отношение).

Для того, чтобы выяснить, между какими именно группами имеются выявленные с помощью метода множественных сравнений достоверные различия, проводили попарные сравнения с использованием U-критерия Манна-Уитни. Так, а данном случае дополнительные расчеты по этому критерию проводились для следующих типов реакции на болезнь: эргопатический, анозогнозический, тревожный, ипохондрический, апатический и эгоцентрический. Именно по этим типам были установлены достоверные различия между группами.

Результаты проверки достоверности различий по критерию U-критерию Манна-Уитни представлены в таблице 2.

Таблица 2

Значимость различий между исследуемыми группами по типам реакции на болезнь

Сравни-ваемые группы

Значимость различий, р

Эргопати-ческий

Анозогнози-ческий

Тревожный

Ипохондри-ческий

Апати-ческий

Эгоцентри-ческий

БП и РС

р=0,016*

р=0,019*

р=0,003**

р=0,456

р=0,194

р=0,352

БП и ОП

р=0,013*

р=0,007**

р=0,003**

р=0,584

р=0,029*

р=0,599

БП и ПИ

р=0,145

р=0,211

р=0,791

р=0,022*

р=0,003**

р=0,691

БП и ГиНУ

р=0,020*

р=0,096

р=0,210

р=0,819

р=0,022*

р=0,016*

РС и ОП

р=0,702

р=0,649

р=0,510

р=0,434

р=0,376

р=0,089

РС и ПИ

р=0,124

р=0,063

р=0,033*

р=0,006**

р=0,024*

р=0,099

РС и ГиНУ

р=0,819

р=0,129

р=0,062

р=0,127

р=0,192

р=0,130

ОП и ПИ

р=0,168

р=0,029*

р=0,006**

р=0,101

р=0,062

р=0,874

ОП и ГиНУ

р=0,909

р=0,041*

р=0,020*

р=0,547

р=0,399

р=0,003**

ПИ и ГиНУ

р=0,159

р=0,470

р=0,360

р=0,044*

р=0,325

р=0,003**

Примечания: Ме - медиана; σ - стандартное отклонение; * - статистически достоверное различие на уровне значимости р<0,05, ** - статистически достоверное различие на уровне значимости р<0,01; БП – пациенты с болезнью Паркинсона; РС – больные рассеянным склерозом; ОП – больные остеохондрозом позвоночника; ПИ – пациенты с последствиями инсульта; ГиНУ – пациенты с головокружениями и нарушением устойчивости.

Основываясь на данных таблиц 1 и 2 можно утверждать, что у пациентов с болезнью Паркинсона отличаются от больных рассеянным склерозом по уровню выраженности эргопатического, анозогнозического и тревожного типов реакции на болезнь. При этом у них выше уровень выраженности последнего типа, и ниже - первых двух типов. Больные паркинсонизмом также достоверно отличаются от пациентов с остеохондрозом позвоночника по тем же типам реагирования на заболевание с добавлением к ним апатического типа. Так, эргопатический и анозогнозический типы, как и в предыдущем случае, здесь менее выражены, а тревожный более высокий, чем у больных остеохондрозом позвоночника, это же касается и апатического типа.который характерен в большей степени для пациентов с болезнью Паркинсона. С группой больных с последствиями инсульта также имеются достоверные различия по уровню выраженности ипохондрического и апатического типов: первый выше у больных паркинсонизмом, второй - у больных с последствиями инсульта. В 1-ой группе кроме того установлены различия по уровню выраженности эргопатического и апатического типов реакции на болезнь в сравнении с больными с головокружениями: апатия выше у пациентов с болезнью Паркинсона, а эгоцентризм - у пациентов с головокружениями.

Между группами больных рассеянным склерозом и остеохондрозом позвоночника не выявлено достоверных различий по исследуемым признакам. То же самое наблюдаем и при сравнении данной группы с больными с головокружениями. Однако первые пациенты с РС отличаются от пациентов с последствиями инсульта по уровню выраженности тревожного, ипохондрического и апатического типов отношения к болезни: первые два типа более выражены при последствиях инсульта, а апатия - при рассеянном склерозе.

Установлены достоверные различия между группами больных остеохондрозом позвоночника и больных с последствиями инсульта: выраженность анозогнозического типа больше в первой из указанных групп, а тревожного - во второй. Больные остеохондрозом позвоночника также имеют достоверные различия по данным типам реагирования на заболевание, а также по эгоцентрическому типу с группой больных  с головокружениями: у последних эгоцентризм и тревожность выражена в большей степени, у первых более высокими оказались баллы, набранные испытуемыми по анозогнозическому типу.

Между постинсультными больными и больными с головокружениями также выявлены достоверные различия, которые в данном случае наблюдаются по таким типам реакции на болезнь, как ипохондрический и эгоцентрический: первый выше у пациентов с последствиями инсульта, второй - у больных с головокружениями.

Полученные данные свидетельствуют о том, что общим в отношении к болезни во всех клинических группах выборки является наличие смешанных реакций, а также отсутствие гармоничного типа отношения к заболеванию, что обусловлено наличием неврологическом патологии во всех группах пациентов. Наличие достоверных различий свидетельствует о реальной дифференциации  типов реакции на болезнь и особенностей когнитивной и эмоциональной сферы ВКБ. Подобный тип отношениея к болезни, характеризующийся, с одной стороны, снижением критичности к состоянию и заболеванию, с другой –  отсутствием выраженных явлений психической дезадаптации за счет стремления преодолеть собственное заболевание и активного социального функционирования отмечается и достоверно различается у больных с РС, ОП и ГиНУ (эргопатический и анозогнозические типы отношения). Беспокойство о течении заболевания, осложнениях и лечении отмечается и достоверно различается у пациентов с БП и ПИ (тревожное отношение), причем, снижение настроения и активности как следствие тревоги у пациентов с БП сочетается с утратой интереса к жизни и безразличием к судьбе (апатическое отношение), а у пациентов с ПИ – с эмоциональной нестабильностью и выставлением напоказ  страданий и переживаний (эгоцентрическое отношение). Значения стандартных отклонений, рассчитанных по каждому из показателей, свидетельствует о том, что значения из оцениваемых множеств значительно отличаются от средних значений показателей в группе. Таким образом, можно говорить о существенной вариации типов реакции на болезнь при различных видах неврологической патологии, обусловленной спецификой конкретного заболевания, сопровождающими его проявлениями и  патологическими симптомами. 

Решение задачи определения особенностей когнитивной сферы ВКБ осуществлено с помощью «Опросника когнитивных представлений о болезни». Рассмотрим результаты, полученные при множественных сравнениям групп по когнитивным представлениям о болезни (табл. 3).

Таблица 3

Различия между исследуемыми клиническими группами  по типам когнитивных представлений о болезни, баллы

Группы

Принятие болезни, баллы

Значи-мость различий, р

Восприятие преимуществ болезни, баллы

Значи-мость различий, р

Беспомощность,

баллы

Значи-мость различий,

р

Ме

σ

Ме

σ

Ме

σ

БП

12,0

4,9

р=0,031

9,5

2,1

р<0,001

12,5

4,2

р=0,022

РС

11,5

4,0

15,5

4,1

9,5

3,9

ОП

17,0

3,6

8,0

2,6

8,5

2,3

ПИ

10,0

3,3

9,5

1,6

15,0

4,7

ГиНУ

10,0

4,9

14,0

3,7

14,5

3,9

Примечания: Ме - медиана; σ - стандартное отклонение; БП – пациенты с болезнью Паркинсона;  РС – больные рассеянным склерозом; ОП  – больные остеохондрозом позвоночника; ПИ – пациенты с последствиями инсульта; ГиНУ – пациенты с головокружениями.

Данные, представленные в табл. 3,  свидетельствуют о том, что:

- наибольшую выраженность в группе больных болезнью Паркинсона имеют когниции принятия болезни и беспомощности;

- в группе больных рассеянным склерозом более выражена когниция восприятия преимуществ болезни;

- больные остеохондрозом позвоночника проявляют высокую выраженность когниции принятия заболевания;

- пациенты с последствиями инсульта указывают на более выраженную степень когниции беспомощности;

- больные с головокружениями в большей степени склонны к когнициям беспомощности и восприятия преимуществ болезни.

Достоверные различия между исследуемыми группами выявлены по всем типам когнитивных представлений о болезни. Однако для определения, насколько достоверно и какие именно группы различаются по данному признаку, проводили статистический анализ с использованием U-критерия Манна-Уитни (табл. 4).

Таблица 4

Значимость различий между исследуемыми группами

по типам когнитивных представлений о болезни

Сравниваемые группы

Значимость различий, р

Принятие болезни

Восприятие преимуществ болезни

Беспомощность

БП и РС

р=0,544

р=0,005**

р=0,255

БП и ОП

р=0,095

р=0,422

р=0,040*

БП и ПИ

р=0,342

р=0,969

р=0,495

БП и ГиНУ

р=0,225

р=0,018*

р=0,448

РС и ОП

р=0,012*

р=0,003*

р=0,361

РС и ПИ

р=0,731

р=0,004**

р=0,089

РС и ГиНУ

р=0,684

р=0,315

р=0,052

ОП и ПИ

р=0,003**

р=0,378

р=0,015*

ОП и ГиНУ

р=0,023*

р=0,012*

р=0,005**

ПИ и ГиНУ

р=0,820

р=0,017*

р=1,000

Примечания: Ме - медиана; σ - стандартное отклонение; * - статистически достоверное различие на уровне значимости р<0,05, ** - статистически достоверное различие на уровне значимости р<0,01; БП – пациенты с болезнью Паркинсона; РС – больные рассеянным склерозом; ОП – больные остеохондрозом позвоночника; ПИ – пациенты с последствиями инсульта; ГиНУ – пациенты с головокружениями и нарушением устойчивости.

Установлено, что у пациентов с болезнью Паркинсона достоверно ниже когниция восприятия преимуществ болезни, чем у больных рассеянным склерозом и пациентов с головокружениями. Также у больных паркинсонизмом достоверно выше, чем в группе пациентов с остеохондрозом позвоночника когниция беспомощности. Они демонстрируют когниции, подчеркивающие негативное значение стрессора, перенос установок в отношении болезни на повседневную жизнь.

У испытуемых с рассеянным склерозом достоверно ниже выраженность когниции принятия болезни, чем в группе больных остеохондрозом, и выше выраженность когниции восприятия преимуществ собственного заболевания, отражающие позитивное переформулирование ситуации болезни и означающие способность адаптироваться к патологии. Данная группа также достоверно отличается от группы пациентов с последствиями инсульта, где восприятие преимуществ болезни гораздо ниже. Между больными РС и пациентами с головокружение не выявлены статистически достоверные различия по исследуемым признакам.

Пациенты с остеохондрозом отличаются от больных с последствиями инсульта по уровню выраженности двух когниций - принятия болезни и беспомощности: первая выше у больных остеохондрозом, вторая - у постинсультных больных, т. е. пациенты данной группы фокусируются в большей степени на негативных аспектах заболевания как непредсказуемого состояния, что говорит о реакции безнадежности при отношении к  заболеванию как стрессовому событию. Также указанная группа имеет достоверные различия с группой пациентов с головокружениями по всем 3-м типам когнитивных представлений о болезни: принятие выше у больных остеохондрозом, а восприятие преимуществ и ощущение беспомощности - у больных с головокружениями.

Постинсультные больные достоверно отличаются от больных с головокружениями по уровню выраженности когниции восприятия преимуществ болезни, который выше в последней из указанных групп.

Полученные в результате исследования данные свидетельствуют о том, что способность адаптироваться к имеющемуся заболеванию в отношении когнитивной сферы продемонстрировали пациенты с ОП за счет принятия болезни,  изменения в жизненных приоритетах, а также пациенты с РС за счет восприятия преимуществ, позитивного переформулирования ситуации болезни. Подобные проявления связаны с переработкой   информации на когнитивном уровне и активизацией проблемно-разрешающего поведения. Меньшую способность когнитивной переоценки стрессора в преодолении негативных последствий болезни продемонстрировали пациенты с БП и ГиНУ, поскольку наравне с принятием болезни и восприятием её преимуществ у них отмечаются когнитивные стратегии беспомощности, подчеркивающие негативный смысл болезни. С точки зрения базисных стратегий когнитивной сферы, наиболее выраженное снижение психосоциальной адаптации продемонстрировали пациенты с ПИ, фокусировавшиеся на негативном значении болезненного процесса, что является весомым фактором снижения психологического и физического благополучия. Полученные данные свидетельствуют о роли неврологической патологии и специфики конкретных заболеваний в когнитивной регуляции пациентов.

Таким образом, наиболее четко отличия от остальных больных по показателю когнитивного представления о болезни имеют больные остеохондрозом позвоночника и постинсультные больные: первых отличает от других групп высокая выраженность когниций принятия болезни, вторых - преобладание когниции беспомощности.

Решение задачи определения особенной эмоциональной сферы ВКБ осуществлено с помощью «Госпитальной шкалы тревоги и депрессии» (HADS). Проанализируем результаты, полученные при статистических расчетах достоверности различий между исследуемыми группами больных по уровням тревоги и депрессии (табл. 5).

Таблица 5

Различия между исследуемыми группами  по уровню тревоги и депрессии, баллы

Группы

Принятие болезни, баллы

Значи-мость различий, р

Восприятие преимуществ болезни, баллы

Значи-мость различий, р

Беспомощность,

баллы

Значи-мость различий,

р

Ме

σ

Ме

σ

Ме

σ

БП

12,0

4,9

р=0,031

9,5

2,1

р<0,001

12,5

4,2

р=0,022

РС

11,5

4,0

15,5

4,1

9,5

3,9

ОП

17,0

3,6

8,0

2,6

8,5

2,3

ПИ

10,0

3,3

9,5

1,6

15,0

4,7

ГиНУ

10,0

4,9

14,0

3,7

14,5

3,9

Примечания: Ме - медиана; σ - стандартное отклонение; БП – пациенты с болезнью Паркинсона;  РС – больные рассеянным склерозом; ОП  – больные остеохондрозом позвоночника; ПИ – пациенты с последствиями инсульта; ГиНУ – пациенты с головокружениями.

Исходя из данных таблицы 5, наибольшую выраженность симптомов тревоги имеют пациенты с последствиями инсульта, наименьшую - больные РС; наибольшую выраженность симптомов депрессии - также постинсультные больные, наименьшую - пациенты с головокружениями. Значения стандартных отклонений относительно невелики, что свидетельствует о небольшой вариативности результатов диагностики тревоги и депрессии в группах.

Достоверные различия между исследуемыми группами выявлены по всем показателям, однако для определения, насколько достоверно и какие именно группы различаются по данному признаку, проводили статистический анализ с использованием U-критерия Манна-Уитни (табл. 6).

Таблица 6

Значимость различий между исследуемыми группами

по уровню тревоги и депрессии

Сравниваемые группы

Значимость различий, р

Тревога

Депрессия

БП и РС

р=0,004**

р=0,002**

БП и ОП

р=0,123

р=0,011*

БП и ПИ

р=0,052

р=0,315

БП и ГиНУ

р=0,105

р=0,0001**

РС и ОП

р=0,190

р=0,247

РС и ПИ

р=0,0001**

р=0,0001**

РС и ГиНУ

р=0,436

р=0,739

ОП и ПИ

р=0,003**

р=0,001**

ОП и ГиНУ

р=0,796

р=0,105

ПИ и ГиНУ

р=0,003**

р=0,0001**

Примечания: Ме - медиана; σ - стандартное отклонение; * - статистически достоверное различие на уровне значимости р<0,05, ** - статистически достоверное различие на уровне значимости р<0,01; БП – пациенты с болезнью Паркинсона; РС – больные рассеянным склерозом; ОП – больные остеохондрозом позвоночника; ПИ – пациенты с последствиями инсульта; ГиНУ – пациенты с головокружениями и нарушением устойчивости.

Полученные результаты, представленные в табл. 5 и табл. 6, позволяют определить, что наибольшую выраженность симптомов тревоги и депрессии имеют пациенты с ПИ и БП. Особенностями  эмоциональной сферы  у данных групп являются следующие проявления: ощущения неопределенности, негативные ожидания, страхи и внутреннее напряжение, а также снижение настроения и ангедония. При этом у пациентов отмечается тенденция к анализу ощущений и всевозможных причин их возникновения, выискивание новых симптомов болезни. Наименьшая выраженность и достоверные различия выявлены у  больных с РС, ГиНУ и ОП, для которых лишь в незначительной мере характерны симптомы тревоги и депрессии, что свидетельствует о лучших возможностях регуляции со стороны аффективной сферы. Однако отдельные симптомы могут быть выявлены только специальными исследования и не появляться ярко и осознанно для пациента.

Исходя из полученных данных, можно сформулировать вывод о том, что симптомы тревоги и депрессии достоверно выше и различны в группах испытуемых с болезнью Паркинсона и постинсультных больных, что свидетельствует о нарушение эмоциональной регуляции в связи с заболеванием. Пациенты с остеохондрозом, головокружениями и рассеянным склерозом проявляют значительно меньшую выраженность симптомов данных аффективных состояний, что может быть связано с меньшей осознанностью симптомов. В результате исследования обнаружено, что между исследуемыми группами имеются достоверные различия по указанным признакам, причем уровни значимости данных различий очень высоки (р<0,001 и р<0,0001), а значения стандартных отклонений относительно невелики. Данный факт свидетельствует о небольшой вариативности результатов диагностики симптомов тревоги и депрессии в группах, что обусловлено, как и в случае с отношением к болезни,  наличием и сходством неврологической патологии во всех группах. 

ВЫВОДЫ

По результатам диагностики  типов отношения к болезни, базисных представлений о болезни, симптомов тревоги и депрессии количественно и качественно проанализированы особенности когнитивной и эмоциональной сферы ВКБ в группах больных с неврологической патологией (болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, остеохондроз позвоночника, последствия инсульта, головокружение и нарушение устойчивости).

Общим в структуре ВКБ, её когнитивной и эмоциональной сферы во всех клинических группах выборки является: наличие только смешанных типов отношения к болезни у всех клинических групп; отсутствие гармоничного типа отношения к заболеванию; небольшая вариативность когнитивных стратегий принятия заболевания (с преобладанием «позитивного переформулирования», т.е. восприятия преимуществ болезни, а также «беспомощности»); вариативность субклинической и клинической выраженности аффективной сферы (симптомов тревоги и депрессии) у всех клинических групп. 

Различия в структуре ВКБ, её когнитивной и эмоциональной сферых  по клиническим группам обнаруживаются: в  неоднозначном сочетании типов отношения к болезни у представленных клинических групп (преобладают эргопатический, аназогнозический и тревожный типы); в наличии различных базисных когнитивных стратегиях по каждой клинической группе (с доминированием стратегии «восприятия преимуществ болезни»); в выраженности уровней (клинического и субклинического) тревоги и депрессии.

Таким образом, проведенный статистический анализ результатов диагностики в группах больных неврологической патологией позволил установить особенности их когнитивной и эмоциональной сферы ВКБ:

1. Пациенты с болезнью Паркинсона с точки зрения когнитивной и эмоциональной сферы характеризуются наличием тревожного и неврастенического типов реакции на болезнь, относящихся к интрапсихически-дезадаптивному реагированию с проявлениями раздражительной слабости, подавленного общего эмоционального состояния, «ухода» в болезнь. Когнитивная переработка стрессовой ситуации болезни у данных больных в одних случаях  происходит в форме принятия своего заболевания, в других - в форме ощущения беспомощности перед ним. Уровень тревоги соответствует субклинической выраженности, депрессии - клинической выраженности.

2. Больные рассеянным склерозом отличаются значительной разноплановостью когнитивной и эмоциональной сферы ВКБ в выборе типов реакции на болезнь, что может быть обусловлено клиникой данного заболевания. Часто среди типов реакции на заболевания встречаются анозогнозический, эргопатический, апатический, свойственные условно-адаптивному и интерпсихически-дезадаптивному отношению к болезни. Когнитивные представления о болезни у данных больных относятся к адаптивным и представляют собой принятие болезни, а также восприятие ее преимуществ. Тревога и депрессия у больных рассеянным склерозом не достигает значимого для клиники уровня, что указывает на важность психологической работы в первую очередь именно с когнитивной сферой.

3. особенности когнитивной и эмоциональной сферы ВКБ пациентов с остеохондрозом позвоночника отражается в ведущем типе реакции на болезнь –анозогнозическом, который соответствует условно-адаптивному типу реагирования на болезнь. С точки зрения когнитивной сферы принятие болезни является отличительным типом когнитивных представлений данных больных о своем заболевании, а с тоски зрения эмоциональной значение имеет работа с симптомами депрессии, поскольку он соответствует субклиническому уровню, симптомы тревоги же  граничат с нормативным.

4. Пациенты с последствиями инсульта характеризуются интрапсихически-дезадаптивными типами реакции на болезнь - тревожным и ипохондрическим, проявляющимися в виде беспричинного беспокойства и «ухода» в болезнь. Также эту группу пациентов с точки зрения когнитивной сферы отличает выраженная когнитивная стратегия беспомощности относительно своего заболевания, а также с точки зрения эмоциональной – наивысшие, в сравнении с другими группами, тревога и депрессия.

5. Отличительной особенностью когнитивной и эмоциональной сферы больных с головокружениями является наличие, наряду с неврастеническим,  эгоцентрического типа реакции на болезнь, что свидетельствует об осознанном или бессознательном стремлении извлечь выгоду из своего заболевания, раздражительной слабости. Так же, как и в группе пациентов с последствиями инсульта, испытуемые с головокружениями склонны проявлять когнитивную стратегию беспомощности, однако часто проявляется и стратегия восприятия преимуществ болезни. Эмоциональная сферы у данной группы пациентов адаптивна, поскольку симптомы  тревоги и депрессии не достигают значимых для клиники значений.

Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что изменения, связанные с наличием неврологической патологии, наиболее ярко проявляются в особенностях когнитивной и эмоциональной сферы ВКБ пациентов.

Библиография
1.
Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: Руководство для врачей. – 4-е изд., перераб и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 720 с.
2.
Богданов Р.Р., Борисова С.Ю., Котов С.В. Нарушения аффективной сферы у пациентов с начальными проявлениями болезни Паркинсона // Нервные болезни. – 2014. – № 2. – С. 12-14.
3.
Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., Вукс А.Я. Психологическая диагностика отношения к болезни: пособие для врачей. – СПб.: СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2005. – 32 с.
4.
Григорьева И.В., Докукина Т.В., Махров М.М., Хлебоказов Ф.П. Основные психотерапевтические задачи в процессе дестигматизации пациентов с эпилепсией // Эпилепсия и пароксизмальные состояния. – 2013. – Т. 5, № 4. – С. 10-12.
5.
Громыко Е.В., Соколова Э.А. Исторический аспект внутренней картины болезни (обзор литературы) // Проблемы здоровья и экологии. – 2012. – №1 (31). – С. 37- 44.
6.
Десять ведущих причин смерти в мире [Электронный ресурс] // WHO.INT: Центр СМИ. – Информационный бюллетень ВОЗ, 2014. – № 310. URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/ru/index2.html (дата обращения: 30.03.2018).
7.
Каждый шестой человек на планете страдает неврологическими нарушениями [Электронный ресурс] // UN.ORG: Центр новостей ООН, 2007. URL: http://www.un.org/russian/news/story.asp?newsID= 7115#.WJsUQfmLRaQ (дата обращения: 30.03.2018).
8.
Личко А.Е., Иванов Н.Л. Медико-психологическое обследование соматических больных // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1980. – № 8. – С. 1195-1198.
9.
Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и патогенные заболевания: учебник. – М., 1944. – 126 с.
10.
Мясищев В.Н. Введение в медицинскую психологию / под ред. М.С. Лебединского, В.Н. Мясищева. – Л. : Медицина, 1966. – 422 с.
11.
Психосоматика: телесность и культура: учебное пособие для вузов / под ред. В.В. Николаевой. – М.: Академический проект. – 2009. – 311 с.
12.
Русских О.А. Внутренняя картина болезни и внутренняя картина здоровья в рисунках пациентов с последствиями инсульта // Вестник Прикамского социального института. –2016. – № 1 (73). – С. 60-63.
13.
Сирота Н.А., Московченко Д.В. Психодиагностика базисных убеждений о болезни (результаты апробации русскоязычной версии опросника когнитивных представлений о болезни) // Национальный психологический журнал. – 2014. – №2(14). – С. 70–79. – doi: 10.11621/npj.2014.0209.
14.
Труханова И.Г., Лисецкий К.С., Кириллов В.И., Нагога А.Г. Психологические аспекты реабилитации больных при политравме // Вестник Самарского государственного университета. – 2014. – № 9 (120). – С. 288- 291.
15.
First WHO ministerial conference on global action against dementia: meeting report // WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. – WHO Headquarters, Geneva, Switzerland, 2015. – P. 28.
16.
Neurological disorders: public health challenges // WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. – World Health Organization, 2006. – 232 р.
17.
Zigmond A.C., Snaith R.P. The Hospital Anxiety and Depression scale // Acta Psychiatr. Scand, 1983. – Vol. 67. – P. 361-370.
References (transliterated)
1.
Aleksandrovskii Yu.A. Pogranichnye psikhicheskie rasstroistva: Rukovodstvo dlya vrachei. – 4-e izd., pererab i dop. – M.: GEOTAR-Media, 2007. – 720 s.
2.
Bogdanov R.R., Borisova S.Yu., Kotov S.V. Narusheniya affektivnoi sfery u patsientov s nachal'nymi proyavleniyami bolezni Parkinsona // Nervnye bolezni. – 2014. – № 2. – S. 12-14.
3.
Vasserman L.I., Iovlev B.V., Karpova E.B., Vuks A.Ya. Psikhologicheskaya diagnostika otnosheniya k bolezni: posobie dlya vrachei. – SPb.: SPb NIPNI im. V.M. Bekhtereva, 2005. – 32 s.
4.
Grigor'eva I.V., Dokukina T.V., Makhrov M.M., Khlebokazov F.P. Osnovnye psikhoterapevticheskie zadachi v protsesse destigmatizatsii patsientov s epilepsiei // Epilepsiya i paroksizmal'nye sostoyaniya. – 2013. – T. 5, № 4. – S. 10-12.
5.
Gromyko E.V., Sokolova E.A. Istoricheskii aspekt vnutrennei kartiny bolezni (obzor literatury) // Problemy zdorov'ya i ekologii. – 2012. – №1 (31). – S. 37- 44.
6.
Desyat' vedushchikh prichin smerti v mire [Elektronnyi resurs] // WHO.INT: Tsentr SMI. – Informatsionnyi byulleten' VOZ, 2014. – № 310. URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/ru/index2.html (data obrashcheniya: 30.03.2018).
7.
Kazhdyi shestoi chelovek na planete stradaet nevrologicheskimi narusheniyami [Elektronnyi resurs] // UN.ORG: Tsentr novostei OON, 2007. URL: http://www.un.org/russian/news/story.asp?newsID= 7115#.WJsUQfmLRaQ (data obrashcheniya: 30.03.2018).
8.
Lichko A.E., Ivanov N.L. Mediko-psikhologicheskoe obsledovanie somaticheskikh bol'nykh // Zhurnal nevropatologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. – 1980. – № 8. – S. 1195-1198.
9.
Luriya R.A. Vnutrennyaya kartina bolezni i patogennye zabolevaniya: uchebnik. – M., 1944. – 126 s.
10.
Myasishchev V.N. Vvedenie v meditsinskuyu psikhologiyu / pod red. M.S. Lebedinskogo, V.N. Myasishcheva. – L. : Meditsina, 1966. – 422 s.
11.
Psikhosomatika: telesnost' i kul'tura: uchebnoe posobie dlya vuzov / pod red. V.V. Nikolaevoi. – M.: Akademicheskii proekt. – 2009. – 311 s.
12.
Russkikh O.A. Vnutrennyaya kartina bolezni i vnutrennyaya kartina zdorov'ya v risunkakh patsientov s posledstviyami insul'ta // Vestnik Prikamskogo sotsial'nogo instituta. –2016. – № 1 (73). – S. 60-63.
13.
Sirota N.A., Moskovchenko D.V. Psikhodiagnostika bazisnykh ubezhdenii o bolezni (rezul'taty aprobatsii russkoyazychnoi versii oprosnika kognitivnykh predstavlenii o bolezni) // Natsional'nyi psikhologicheskii zhurnal. – 2014. – №2(14). – S. 70–79. – doi: 10.11621/npj.2014.0209.
14.
Trukhanova I.G., Lisetskii K.S., Kirillov V.I., Nagoga A.G. Psikhologicheskie aspekty reabilitatsii bol'nykh pri politravme // Vestnik Samarskogo gosudarstvennogo universiteta. – 2014. – № 9 (120). – S. 288- 291.
15.
First WHO ministerial conference on global action against dementia: meeting report // WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. – WHO Headquarters, Geneva, Switzerland, 2015. – P. 28.
16.
Neurological disorders: public health challenges // WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. – World Health Organization, 2006. – 232 r.
17.
Zigmond A.C., Snaith R.P. The Hospital Anxiety and Depression scale // Acta Psychiatr. Scand, 1983. – Vol. 67. – P. 361-370.
Ссылка на эту статью

Просто выделите и скопируйте ссылку на эту статью в буфер обмена. Вы можете также попробовать найти похожие статьи


Другие сайты издательства:
Официальный сайт издательства NotaBene / Aurora Group s.r.o.
Сайт исторического журнала "History Illustrated"